Дыхательные расстройства во время сна (ДРС) являются актуальной и многогранной проблемой клинической медицины, при которой недостаточное практическое воплощение медицинской помощи больным не соответствует фундаментальным научным достижениям.
Цель работы — изучение основных обновлений практических рекомендаций по диагностике и лечению дыхательных расстройств во время сна у взрослых по состоянию на начало 2024 года.
Глобальное отсутствие практического успеха в лечении больных с ДРС поддерживает высокую актуальность проблемы и побуждает к новым исследованиям патологии (биомаркеров, структурных нарушений, факторов риска и т.д.) и модификации приборов для диагностики и терапии. На сегодняшний день обновилась классификация дыхательных расстройств во время сна. Уточнены функциональные критерии полисомнографии в определении вентиляционных нарушений. Диагностические критерии расстройств, связанных с обструктивным и центральным апноэ сна, претерпели незначительные изменения. Обновления практических рекомендаций по лечению обструктивного апноэ сна касаются случаев, когда не удалось достичь успеха от СРАР-терапии, уточнены показания для позиционной терапии и хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях или бариатрической хирургии. Обновления в лечении центрального апноэ сна касаются функционального состояния сердца и типа респираторных расстройств. При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса противопоказана адаптивная сервовентиляция, при гиперкапнии и/или гиповентиляции во время быстрой фазы сна необходима неинвазивная вентиляция легких. Текущие обновления рекомендуют стабильным амбулаторным пациентам с синдромом ожирения гиповентиляции назначать терапию положительным давлением в дыхательных путях (CPAP-терапию при сопутствующем тяжелом обструктивном апноэ), а пациентам, госпитализированным с дыхательной недостаточностью, применяют неинвазивную вентиляцию легких. Общие подходы к лечению остаются неизменными: вентиляционные расстройства требуют соответствующей механической коррекции.
Дыхательные расстройства во время сна (ДРС) являются актуальной и многогранной проблемой клинической медицины, для которой характерен пробел между теорией и практикой. Благодаря широкому научному интересу подробно установлены патогенетические механизмы ДРС (от молекулярного уровня до органов и систем), однако преемственности и последовательности между теоретическими знаниями и клиническим внедрением не хватает. От 24 до 47 % мужчин и от 9 до 30 % женщин имеют ДРС [1]. Несмотря на большую распространенность связанных со сном дыхательных проблем, доля пациентов, получающих необходимую медицинскую помощь, очень низкая. Эпидемиологию ДРС представляют как феномен айсберга, когда айсберг ассоциируется со всеми больными, а его верхушка — с пациентами, которым установлен диагноз и назначено лечение. Как правило, пациенты с жалобами на храп или чрезмерную сонливость активно не обращаются за медицинской помощью, а диагноз связанных с дыханием расстройств сна устанавливается случайно в связи с различными осложнениями. В то время как медицинская и фармацевтическая отрасли предлагают все больше современных возможностей для лечения ДРС, осведомленность об этих средствах среди врачей и пациентов недостаточна [2].
В наше время чрезвычайно мощного и быстрого поступления новой информации во всех областях повседневной жизни практикующим врачам сложно отслеживать обновления по наиболее интересным клиническим темам, с учетом того, что у каждого специалиста своя палитра профессиональных интересов. Поэтому актуальным является вопрос осведомленности относительно текущих обновлений по оказанию медицинской помощи больным с дыхательными расстройствами во время сна.
Современные научные работы в целом, и результаты которых докладывались на международном конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society, ERS) в сентябре 2023 года в частности, исследуют широкий спектр проблем ДРС. Это стратификация фено- и эндотипов апноэ сна, биомаркеры (оксидативный стресс, воспаление, серотонин, метаболомика), митохондриальная дисфункция, респираторный драйв, влияние интермиттирующей гипоксии на нарушение структуры и функции сосудов, сердечно-сосудистые риски, исследование возможностей медикаментозной терапии и тому подобное. Среди двух сессий конгресса, посвященных первичной медицинской помощи, одна была профилактической направленности — «Working against tobacco and air pollution, the other big pandemic (Работа против табака и большой пандемии загрязнения воздуха)», вторая — клинической «Conditions we are just dealing with the tip of the iceberg in primary care. Frequently mismanaged conditions in primary health care (Состояния, где мы имеем дело лишь с верхушкой айсберга. Частые патологические состояния, плохо управляемые на этапе первичной медицинской помощи)». Очень примечательно, что клиническая сессия началась с доклада «Obstructive sleep apnoea. Easy to identify and diagnose in primary care settings (Обструктивное апноэ во сне. Легко идентифицировать и диагностировать в условиях первичной медицинской помощи)». Проблема недостатка оказания медицинской помощи больным с ДРС на ее первичном уровне актуальна во всем мире. Симптомы, анамнез и факторы риска могут быть оценены семейным врачом, после чего пациента направляют на исследование сна. Также врач общей практики может осуществлять надзор за пациентами, которые получают терапию положительным давлением в дыхательных путях, лечить сопутствующие ДРС состояния, заниматься модификацией факторов риска и здорового образа жизни. В реальной жизни это не совсем так. В общем, большинство докладов конгресса по проблемам ДРС в итоге освещали именно практические вопросы: широкую линейку диагностических и лечебных возможностей для пациентов [3].
Целью данной работы является изучение основных обновлений практических рекомендаций по диагностике и лечению дыхательных расстройств во время сна у взрослых по состоянию на начало 2024 года.
Классификация дыхательных расстройств сна
Патология связанных со сном расстройств дыхания (нарушение вентиляции во время сна вплоть до ее прекращения) относится к относительно «молодой» области медицины, которая существует менее полувека [4]. Стандартизация различных заболеваний в рамках ДРС началась около 20 лет назад. Это достаточно сложная задача, ведь в номенклатуре ДРС используют ряд синонимов, а разные авторы формулируют определения заболеваний с некоторыми отличиями [5]. Исторически Международная классификация расстройств сна (International Classification of Sleep Disorders, ICSD), созданная экспертами Американской академии медицины сна, не содержала ДРС в своей первой редакции 1990 года и пересмотре первого издания 1997 года. В 2005 году во втором издании ICSD-2 уже содержалась рубрика с ДРС. Тогда дыхательные расстройства во время сна делились на несколько синдромов: синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна, синдром центрального апноэ сна, дыхание Чейна-Стокса и синдром ожирения альвеолярной гиповентиляции [6, 7].
В 2014 году вышло третье издание ICSD-3, в котором указано, что связанные со сном нарушения дыхания (sleep-related breathing disorders) встречаются как у взрослых, так и у детей и характеризуются расстройствами вентиляции во время сна. Были выделены пять основных групп ДРС: обструктивное апноэ сна (ОАС), центральное апноэ сна (ЦАС), связанная со сном гиповентиляция, связанная со сном гипоксемия и изолированные симптомы и варианты нормы (табл.) [8, 9]. Соответствующим образом происходили и изменения в Международной классификации болезней (International Classification of Diseases, ICD, МКБ). В 10-м ее пересмотре, действующем с 1999 года по настоящее время, различали центральное и обструктивное апноэ сна под одним кодом (G47.3), синдром Пиквика и синдром ожирения альвеолярной гиповентиляции под одним кодом (E66.2) и дыхание Чейна-Стокса (R06.3) [10]. В МКБ-11, которая была обнародована в 2022 году и находится на этапе внедрения в разных странах мира, различают обструктивное апноэ сна (7A41), центральное апноэ сна (7A40), расстройства гиповентиляции или гипоксемию, связанные со сном (7A42), дыхание Чейна-Стокса, связанное со сном (MD11.4), другие уточненные аномалии дыхания, храп (MD11.Y) [11].
Общие объективные критерии ДРС
С клинической точки зрения, апноэ — это полное спадание верхних дыхательных путей с 10-секундным или более длительным прекращением вентиляции. Гипопноэ — частичное спадание верхних дыхательных путей с 10-секундным или более длительным снижением вентиляции на 50 и более процентов. Эпизоды апноэ/гипопноэ считаются обструктивными, если во время них сохраняются усилия дыхания. При отсутствии дыхательных усилий эпизоды апноэ/гипопноэ рассматривают как центральные [14].
Определение ДРС основывается на четких критериях вентиляционных нарушений, которые устанавливаются на основе объективных данных исследования сна во время полисомнографии (ПСГ) [15]. Апноэ определяли как снижение назального воздушного потока на 90 % от базового уровня в течение 10 или более секунд. Гипопноэ — как снижение назального воздушного потока на 30 или более % от базового уровня в течение 10 или более секунд с 4 % десатурацией кислорода в крови или снижение назального воздушного потока на 50 или более % от базового уровня в течение 10 или более секунд с 3 % десатурацией кислорода в крови или пробуждением [14, 16]. Эти критерии обновились. Что касается апноэ, вместо оценки назального воздушного потока рекомендуется использовать сигнал ороназального термального сенсора (рекомендуемый датчик thermal sensor), сигнал потока устройства положительного давления в дыхательных путях или альтернативного датчика апноэ. В отношении гипопноэ рекомендуется использовать сигнал носового давления (рекомендуемый датчик), сигнал потока устройства положительного давления в дыхательных путях или альтернативного датчика гипопноэ. Один критерий гипопноэ (снижение пикового сигнала на 30 и более % от базового уровня в течение 10 и более секунд И десатурация кислорода на 4 и более %) не изменился, а альтернативный — да. Согласно обновлений, гипопноэ — это снижение пикового отклонения сигнала на 30 или более % от базового уровня в течение 10 или более секунд И десатурация кислорода на 3 и более % ИЛИ событие, связанное с пробуждением на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) [15].
Диагностические критерии ДРС
І. Обструктивное апноэ сна
Определение обструктивного апноэ сна меняется каждые несколько лет, название имеет ряд синонимов и различные трактовки. Обструктивное апноэ сна (ОАС) — это заболевание, которое определяется повторяющимся частичным или полным прекращением потока воздуха во время сна, вызванным коллапсом верхних дыхательных путей [17]. Другими словами, это расстройство, характеризующееся обструктивными апноэ, гипопноэ и/или пробуждениями, связанными с дыхательными усилиями (respiratory effort-related arousals, RERAs), вызванными полным или частичным повторным коллапсом верхних дыхательных путей во время сна [9]. В Украине принято определение синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) как сочетание чрезмерной дневной сонливости и дыхательных расстройств во время сна, обусловленных многократно повторяющимися во времени эпизодами спадания верхних дыхательных путей [2]. Предлагалось исключить из номенклатуры слова «гипопноэ» и «синдром», которые, по мнению некоторых авторов, являются устаревшими терминами, не соответствующими современной реальности заболевания [18]. Другие эксперты трактуют обструктивное апноэ сна как патофизиологический процесс, характеризующийся обструкцией верхних дыхательных путей во время сна, что вызывает повторные паузы дыхания, десатурацию кислорода и пробуждение. Когда это приводит к дневной сонливости, когнитивным расстройствам или сердечно-сосудистым заболеваниям, это является заболеванием, которое называется синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна [19].
Диагноз СОАГС выставляют при соответствии критериям (А и В) или С. Диагностические критерии СОАГС согласно ICSD-3 до прошлого года оставались следующими [20]:
Наличие одного или нескольких из следующего:
Жалобы на сонливость, отсутствие ощущения восстановления после сна, утомляемость или бессонницу.
Пробуждение от задержки дыхания, одышки или удушья.
Партнер или другой наблюдатель сообщает о привычном храпе, прерывании дыхания или то и другое во время сна пациента.
У пациента диагностированы гипертензия, расстройство настроения, когнитивная дисфункция, ишемическая болезнь сердца, инсульт, застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий или сахарный диабет 2 типа.
ПСГ или амбулаторная полиграфия (без регистрации ЭЭГ) демонстрирует 5 или более преимущественно обструктивных респираторных событий (обструктивное и смешанное апноэ, гипопноэ или RERAs) за час сна. или
ПСГ или амбулаторная полиграфия (без регистрации ЭЭГ) демонстрирует 15 или более преимущественно обструктивных респираторных событий за час сна.
В Украине мы также используем определение, которое не противоречит ICSD-3. СОАГС — это состояние, при котором апноэ/гипопноэ индекс (АГИ) равен или больше 15 эпизодов в час или при значении АГИ от 5 до 14 эпизодов в час имеют место дневная сонливость, нарушения сознания или настроения, анамнез артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, острого нарушения мозгового кровообращения [21].
В 2023 году по причинам экспоненциального роста знаний о расстройствах сна Совет директоров Американской академии медицины сна собрал группу экспертов-клиницистов и исследователей для пересмотра текста третьего издания Международной классификации расстройств сна ICSD-3. Эта редакция текста — ICSD-3-TR (text revision), выпущенная в июне 2023 года, основывалась на широком обзоре текущей литературы. В последнем документе диагностический критерий А для СОАГС изменился. Пункт 1 имеет следующую редакцию: жалобы на сонливость, усталость, бессонницу или другие симптомы, приводящие к ухудшению связанного со сном качества жизни, а пункт 4 удален [22].
ІІ. Центральное апноэ сна
Центральное апноэ сна — это временное прекращение потока воздуха во время сна из-за отсутствия вызванных мозгом дыхательных усилий в отличие от ОАС, при котором воздушный поток отсутствует из-за физической обструкции воздушного потока [23]. Существует восемь вариантов центрального апноэ сна, среди которых шесть встречаются у взрослых [8].
Центральное апноэ сна с дыханием Чейна-Стокса
Диагноз ЦАС с дыханием Чейна-Стокса выставляется при соответствии критериям (A или B) + C + D, диагностические критерии следующие [20]:
Наличие одного или нескольких из следующего:
Сонливость.
Сложности с засыпанием или поддержанием сна, частые пробуждения или отсутствие ощущения восстановления после сна.
Пробуждение от одышки.
Храп.
Партнер или другой наблюдатель сообщает об апноэ время сна пациента.
Наличие фибрилляции/трепетания предсердий, застойной сердечной недостаточности или неврологического расстройства.
ПСГ (во время диагностики или титрования положительного давления в дыхательных путях) демонстрирует все из следующего:
Пять или более центральных апноэ и/или центральных гипопноэ за час сна.
Общее количество центральных апноэ и/или центральных гипопноэ составляет > 50 % от общего количества апноэ и гипопноэ.
Характер вентиляции соответствует критериям дыхания Чейна-Стокса. Паттерн дыхания: поверхностные и редкие дыхательные движения постепенно учащаются и углубляются, а достигнув максимума на пятом-седьмом вдохе, начинают ослабевать и становятся более редкими, после чего наступает пауза.
Патологию нельзя объяснить другим расстройством сна, употреблением лекарств или психоактивных веществ.
Центральное апноэ сна из-за расстройства здоровья без дыхания Чейна-Стокса
Диагноз ЦАС из-за расстройства здоровья без дыхания Чейна-Стокса выставляют при соответствии критериям A-C, диагностические критерии следующие [20]:
Критерий идентичен критерию А ЦАС с дыханием Чейна-Стокса.
ПСГ критерии как № 1 и 2 для ЦАС с дыханием Чейна-Стокса, но здесь дыхание Чейна-Стокса отсутствует.
Расстройство возникает как следствие неврологического или другого заболевания, но не из-за употребления лекарств или психоактивных веществ.
Центральное апноэ сна из-за периодического дыхания на большой высоте
Диагноз ЦАС из-за периодического дыхания на большой высоте выставляют при соответствии критериям A-D, диагностические критерии следующие [20]:
Недавний подъем на большую высоту.
Наличие одного или нескольких из следующего:
Сонливость.
Сложности с засыпанием или поддержанием сна, частые пробуждения или отсутствие ощущения восстановления после сна.
Пробуждение с одышкой или утренняя головная боль.
Партнер или другой наблюдатель сообщает об апноэ время сна пациента.
Симптомы клинически связаны с периодическим дыханием на большой высоте или ПСГ, если выполняется, демонстрирует рецидивирующие центральные апноэ или гипопноэ преимущественно во время NREM фазы сна с частотой ≥ 5 в час.
Патологию нельзя объяснить другим расстройством сна, медицинским состоянием, употреблением лекарств или злоупотреблением психоактивными веществами.
Центральное апноэ сна из-за приема лекарств или веществ
Диагноз ЦАС из-за приема лекарств или веществ выставляют при соответствии критериям A-Е, диагностические критерии следующие [20]:
А. Пациент принимает опиоид или другой респираторный депрессант.
Критерий идентичен критерию А ЦАС с дыханием Чейна-Стокса.
ПСГ критерии как № 1 и 2 для ЦАС с дыханием Чейна-Стокса, но здесь дыхание Чейна-Стокса отсутствует.
Расстройство возникает в результате приема опиоидов или других средств, угнетающих дыхание.
Патологию нельзя объяснить другим расстройством сна.
Первичное центральное апноэ сна
Диагноз первичного ЦАС выставляют при соответствии критериям A-D, диагностические критерии следующие [20]:
Критерий идентичен критерию А ЦАС с дыханием Чейна-Стокса.
ПСГ критерии как № 1 и 2 для ЦАС с дыханием Чейна-Стокса, но здесь дыхание Чейна-Стокса отсутствует.
Отсутствие доказательств дневной или ночной гиповентиляции.
Патологию нельзя объяснить другим расстройством сна, медицинским состоянием, употреблением лекарств или злоупотреблением психоактивными веществами.
Центральное апноэ сна вследствие лечения
Диагноз ЦАС вследствие лечения выставляют при соответствии критериям A-C, диагностические критерии следующие [20]:
Диагностическая ПСГ демонстрирует пять или более преимущественно обструктивных респираторных событий (обструктивное или смешанное апноэ, гипопноэ или RERAs) за час сна.
ПСГ при использовании положительного давления в дыхательных путях без резервной частоты показывает значительное исчезновение обструктивных явлений и появление или сохранение центрального апноэ или гипопноэ со всеми перечисленными ниже признаками:
Центральное апноэ и гипопноэ ≥ 5 событий за час сна.
Количество центральных апноэ и центральных гипопноэ составляет ≥ 50% от общего количества апноэ и гипопноэ.
Центральное апноэ во сне нельзя объяснить другим расстройством.
На сегодняшний день критерии ЦАС имеют только одно обновление. Согласно ICSD-3-TR из критериев всех ЦАС изъят храп из критериев всех ЦАС.
III. Связанная со сном гиповентиляция
Связанная со сном гиповентиляция — это группа состояний, обусловленная хронической гиповентиляцией (уменьшением минутной вентиляции, а именно дыхательного объема или частоты дыхания), что приводит к повышению парциального давления углекислого газа (PaCO2) в артериальной крови во время сна [24]. Общим критерием гиповентиляции во время сна Американской академии медицины сна является уровень PaCO2 (или альтернативный показатель, такой как напряжение углекислого газа в воздухе в конце выдоха или чрескожный уровень углекислого газа) более 55 мм рт ст в течение более чем 10 минут или повышение уровня PaCO2 (или альтернативного показателя) более чем на 10 мм рт ст по сравнению со значением в состоянии бодрствования в положении лежа до уровня, превышающего 50 мм рт ст в течение более чем 10 минут [25, 26].
Синдром ожирения гиповентиляции
Диагноз синдрома ожирения гиповентиляции выставляют при соответствии критериям A-C, диагностические критерии следующие [20]:
Наличие гиповентиляции во время бодрствования (PaCO2 > 45 мм рт. ст.).
Наличие ожирения (индекс массы тела > 30 кг/м2).
Гиповентиляция не вызвана первичным заболеванием дыхательных путей, паренхимы легких, легочных сосудов, патологией грудной стенки (за исключением массовой нагрузки вследствие ожирения), приемом лекарств, неврологическим расстройством, мышечной слабостью или известным врожденным или идиопатическим синдромом центральной альвеолярной гиповентиляции.
Идиопатическая центральная альвеолярная гиповентиляция
Диагноз идиопатической центральной альвеолярной гиповентиляции выставляют при соответствии критериям A и В, диагностические критерии следующие [20]:
Наличие гиповентиляции во время сна.
Гиповентиляция не вызвана первичным заболеванием дыхательных путей, паренхимы легких, легочных сосудов, патологией грудной стенки, приемом лекарств, неврологическим расстройством, мышечной слабостью, тяжелым ожирением или известным врожденным гиповентиляционным синдромом.
Гиповентиляция во время сна, связанная с приемом лекарств или веществ
Диагноз гиповентиляция во время сна, связанной с приемом лекарств или веществ, выставляют при соответствии критериям A-C, диагностические критерии следующие [20]:
Наличие гиповентиляции во время сна.
Основной причиной гиповентиляции, связанной со сном, является препарат или вещество, которое подавляет дыхание и/или вентиляцию.
Гиповентиляция не вызвана первичным заболеванием дыхательных путей, паренхимы легких, легочных сосудов, патологией грудной стенки, неврологическим расстройством, мышечной слабостью, тяжелым ожирением или известным врожденным гиповентиляционным синдромом.
Гиповентиляция во время сна, связанная с другими заболеваниями
Диагноз гиповентиляция во время сна, связанной с другими заболеваниями, выставляют при соответствии критериям A-C, диагностические критерии следующие [20]:
Наличие гиповентиляции во время сна.
Основной причиной гиповентиляции являются заболевания дыхательных путей, паренхимы легких, легочных сосудов, грудной стенки, неврологические расстройства, мышечная слабость.
Гиповентиляция не вызвана ожирением, приемом лекарств или известным врожденным гиповентиляционным синдромом.
Связанная со сном гипоксемия (sleep-related hypoxemia disorder)
Связанная со сном гипоксемия — это нарушение способности организма поддерживать достаточный уровень напряжения кислорода во время сна. Диагноз выставляют при соответствии критериям A и В, диагностические критерии следующие [20]:
ПСГ или ночная оксиметрия демонстрирует насыщение артериальной крови кислородом (SpO2) во время сна ≤ 88 % у взрослых или ≤ 90 % у детей в течение ≥ 5 минут.
Б. Гиповентиляция, связанная со сном, не документируется.
Согласно ICSD-3-TR критерии связанной со сном гипоксемии обновились. Критерий B теперь звучит так: «Десатурация не полностью объясняется связанной со сном гиповентиляцией, обструктивным апноэ сна или другим расстройством дыхания, связанным со сном [22].
Вызовом диагностики ДРС является то, что многие пациенты будут соответствовать диагностическим критериям для более чем одной из этих групп заболеваний. В частности, у многих пациентов наблюдается сочетание обструктивного и центрального апноэ сна. Хотя диагноз часто основывается на том, какое расстройство преобладает, картина может меняться от ночи к ночи, а также со временем у отдельных пациентов. Существует также совпадение в патофизиологии, поскольку некоторые центральные апноэ связаны с закрытыми верхними дыхательными путями, а многие обструктивные апноэ начинаются во время подавления респираторного драйва [20].
Лечение дыхательных расстройств сна
ДРС требуют длительного мультидисциплинарного лечения. Существуют медицинские, поведенческие и хирургические варианты лечения ДРС. Как при большинстве хронических заболеваний, при ДРС показаны обучение пациентов и модификация образа жизни. Основой лечения ДРС является терапия положительным давлением в конце выдоха или неинвазивная вспомогательная вентиляция легких. Важным остается лечение сопутствующей патологии [27, 28].
Лечение синдрома обструктивного апноэ/гипопоноэ сна
Терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continious positive airway pressure, СРАР) является лечением выбора и должна предлагаться как вариант для всех пациентов с СОАГС. Альтернативные методы лечения могут быть предложены в зависимости от тяжести СОАГС, анатомических особенностей пациента, факторов риска и предпочтений. Они включают позиционную терапию, ротовые устройства для коррекции положения челюсти, хирургическое лечение по реконструкции верхних дыхательных путей, бариатрическую хирургию [29]. Положительное давление в дыхательных путях общепризнано как самый эффективный метод лечения ОАС, но эффективность этой терапии может быть снижена, если пациенты не могут должным образом придерживаться лечения или получить адекватную пользу. Обновления практических рекомендаций по лечению ОАС касаются случаев, когда не удалось достичь успеха от СРАР-терапии. Так, при позиционно-зависимом фенотипе СОАГС рекомендована позиционная терапия с использованием вибрационных устройств [30]. Обновления изданы и для специализированной медицинской помощи в отношении конкретных хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях или бариатрической хирургии, а также критического вопроса о том, когда рассматривать варианты хирургического лечения [31]. Важным аспектом обновлений является ориентация на ожидания, ценности и качество жизни пациентов, приверженность к терапии и шаги при непереносимости СРАР-терапии [32].
Лечение центрального апноэ сна
Рекомендации по лечению ЦАС обобщены следующим образом. Для начального лечения ЦАС, связанного с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), показана стандартная CPAP-терапия или адаптивная сервовентиляция (АСВ), направленная на нормализацию апноэ-гипопноэ индекса, а также ночная кислородная терапия. Терапия двухуровневым положительным давлением (bilevel positive airway pressure, BPAP-терапия) в спонтанном временном режиме, направленная на нормализацию индекса апноэ-гипопноэ, может быть рассмотрена как опциональное лечение только если нет ответа на адекватно подобранные CPAP, АСВ и кислородную терапию. Если СРАР-терапия плохо переносится, могут быть рассмотрены назначения ацетазоламида и теофиллина. Для лечения первичного ЦАС рассматривают терапию положительным давлением в дыхательных путях и ацетазоламид. Применение золпидема и триазолама можно рассматривать для лечения первичного ЦАС только если у пациента нет факторов риска угнетения дыхания. Для лечения ЦАС, связанного с терминальной стадией хронической болезни почек, рассматривают CPAP, кислородную терапию, использование бикарбонатного буфера во время диализа и ночной диализ [33].
Обновления в лечении ЦАС касаются функционального состояния сердца и типа респираторных расстройств. При ЦАС, связанном с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, адаптивная сервовентиляция связана с увеличением смертности от всех причин и сердечно-сосудистой смертности и в настоящее время противопоказана этой конкретной популяции. АСВ остается показанной при ХСН с сохраненной фракцией выброса. Пациенты с ЦАС в результате лечения, которые начали CPAP-терапию, имеют более высокий риск прекращения терапии и их следует перевести с CPAP на АСВ. При ЦАС с нормокапнией и вентиляционной нестабильностью АСВ является подходящей вентиляционной поддержкой. При гиперкапнии и/или гиповентиляции во время быстрой фазы сна необходима неинвазивная вентиляция легких [34].
Лечение синдрома ожирения гиповентиляции синдрома ожирения
Лечение синдрома ожирения гиповентиляции всегда было очень сложным и требует мультидисциплинарного подхода, сочетающего различные медицинские и хирургические специализации. Пациенты нуждаются в ведении терапевтов и эндокринологов по лечению сахарного диабета, гипертензии, гиперлипидемии, сердечной недостаточности и гипотиреоза;
диетолога для коррекции избыточной массы тела; пульмонолога для лечения дыхательной недостаточности; и хирурга для потенциальной бариатрической хирургии, когда это необходимо. До недавнего времени не существовало стандартизированных рекомендаций по этому критическому расстройству, пациенты получали терапию положительным давлением в дыхательных путях различных модификаций [35]. Текущие обновления рекомендуют стабильным амбулаторным пациентам назначать терапию положительным давлением в дыхательных путях (CPAP-терапию при сопутствующем тяжелом ОАС). Пациентам, госпитализированным с дыхательной недостаточностью, применяют неинвазивную вентиляцию легких [36].
Таким образом, нарушения дыхания во время сна лежат в основе целого ряда заболеваний. Ученые докладывают о преимуществах множества полезных изобретений, например, о диагностике с использованием эндоскопии во время медикаментозно индуцированного сна или терапии высоким потоком с назальными канюлями при обструктивном апноэ во сне у взрослых и так далее [3]. Обзор текущих обновлений практических рекомендаций, как и эпидемиология ДРС, напоминает айсберг: мы видим верхушку проблемы, где каждая патология имеет свое место и критерии. Нам, как и многим коллегам в мире, еще предстоит освоить глубину практической медицинской помощи многочисленным пациентам с ДРС, нуждающимся в обследовании, лечении и наблюдении.
Итог
Многогранная тема дыхательных расстройств во время сна обогащена многочисленными научными достижениями. Отсутствие практического успеха в лечении больных с ДРС поддерживает высокую актуальность проблемы и побуждает к новым исследованиям. В стремлении к прецизионной науке и практике прежде всего обновляются определения и диагностические критерии ДРС. Подходы к лечению остаются постоянными: вентиляционные расстройства требуют соответствующей механической коррекции. Что касается терапии ДРС, обновления касаются деталей специализированной помощи (позиционной терапии, хирургического лечения), которые в конце концов направлены тоже на восстановление вентиляции легких во время сна.
Источник статьи: Украинский пульмонологический журнал №1 2024.
Авторы: Ю. И. Фещенко, С. Г. Опимах
