Человек долго не может уснуть, просыпается среди ночи и часами лежит без сна. Казалось бы, при чем здесь апноэ? Ведь обструктивное апноэ сна обычно ассоциируют с другой картиной — храпом, остановками дыхания и дневной сонливостью.

Однако эти нарушения могут не только сосуществовать, но и встречаются вместе достаточно часто. Для сочетания хронической бессонницы и обструктивного апноэ сна (ОАС) используется термин COMISA — Comorbid Insomnia and Sleep Apnea.

Современные исследования показывают, что COMISA не всегда является просто случайным соседством двух диагнозов. Бессонница и апноэ могут поддерживать друг друга, усиливать фрагментацию сна и создавать более сложную клиническую картину, чем каждое расстройство по отдельности.

1. COMISA: распространенное сочетание, которое легко пропустить

В 2026 году был опубликован систематический обзор и метаанализ 16 исследований, в котором суммарная распространенность COMISA среди изученных популяций составила около 30%.

Эту цифру следует трактовать осторожно: между исследованиями наблюдалась очень высокая неоднородность, различались обследованные группы, критерии бессонницы и методы диагностики апноэ. Поэтому 30% нельзя считать универсальной распространенностью для любой популяции. Однако результат хорошо показывает главное — сочетание двух расстройств совсем не редкость.

Одна из причин недостаточной диагностики COMISA — кажущееся противоречие симптомов.

При ОАС обычно обращают внимание на:

— громкий храп;
— замеченные остановки дыхания;
— эпизоды удушья или нехватки воздуха во сне;
— утреннюю головную боль;
— дневную сонливость;
— артериальную гипертензию и другие факторы риска.

При бессоннице жалобы другие:

— трудности с засыпанием;
— длительные ночные пробуждения;
— слишком раннее окончательное пробуждение;
— невосстанавливающий сон;
— напряжение и тревога вокруг процесса засыпания.

При COMISA эти картины накладываются друг на друга. Поэтому пациент с апноэ может обратиться прежде всего с жалобой «я не могу нормально спать», а не с выраженной дневной сонливостью. Современные обзоры называют это одной из причин недооценки COMISA.

2. Чем COMISA отличается от одного расстройства

Метаанализ 2026 года показал, что у пациентов с COMISA в среднем наблюдались более неблагоприятные показатели структуры сна: более длительное засыпание, больше времени бодрствования после засыпания, ниже эффективность сна, больше микропробуждений, ниже минимальная сатурация кислорода и выше индекс апноэ-гипопноэ по сравнению с соответствующими группами без такого сочетания.

Количественный обзор 2024 года также выявил худшее субъективное качество сна при COMISA по сравнению с одним ОАС и более выраженную фрагментацию сна по сравнению с изолированной бессонницей.

В этом же анализе при COMISA чаще отмечались депрессивные и посттравматические стрессовые расстройства по сравнению с одним ОАС, а по сравнению с изолированной бессонницей — больше сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний. Однако это преимущественно наблюдательные данные, поэтому они показывают связь, но не доказывают прямую причинность.

В исследовании Sleep Heart Health Study за период более 15 лет COMISA ассоциировалась примерно с 47% более высоким риском общей смертности по сравнению с отсутствием обоих расстройств после статистической корректировки на ряд факторов. Это также наблюдательное исследование, поэтому результат нельзя интерпретировать как доказательство того, что COMISA непосредственно стала причиной повышения смертности.

При этом обзор 2026 года, посвященный сердечно-сосудистому риску COMISA, подчеркивает, что данных пока недостаточно для точного определения независимого сердечно-сосудистого эффекта этого сочетания.

3. Почему апноэ и бессонница могут поддерживать друг друга

При обструктивном апноэ верхние дыхательные пути многократно сужаются или закрываются во время сна. Мозг реагирует на нарушение дыхания краткими активациями — микропробуждениями, которые помогают восстановить дыхание, но одновременно разрушают непрерывность сна.

При многократном повторении таких эпизодов сон становится фрагментированным. Часть пробуждений начинает осознаваться человеком, может формироваться ожидание очередного пробуждения и повышенное внимание к собственному сну.

Хроническая бессонница, в свою очередь, связана с состоянием гиперактивации (hyperarousal) — повышенной когнитивной, эмоциональной и физиологической готовностью к бодрствованию именно тогда, когда организм должен переходить ко сну.

Современные модели предполагают двустороннюю связь:

апноэ → микропробуждения и фрагментация → развитие или поддержание бессонницы;

одновременно:

бессонница → гиперактивация и частые пробуждения → нестабильность сна и потенциальное усиление дыхательной нестабильности.

Одним из возможных механизмов является сниженный порог пробуждения, когда человек легче просыпается в ответ на нарушения дыхания. В результате может формироваться замкнутый круг, хотя его выраженность значительно различается у разных пациентов.

4. Когда стоит искать оба расстройства

Практическая ошибка — прекращать обследование после обнаружения первой очевидной причины нарушения сна.

У пациента с хронической бессонницей стоит дополнительно уточнить наличие:

— храпа;
— остановок дыхания, замеченных партнером;
— ночного ощущения удушья;
— частых необъяснимых пробуждений;
— утренних головных болей;
— выраженной дневной усталости или сонливости;
— ожирения;
— артериальной гипертензии, особенно резистентной;
— других факторов риска ОАС.

У пациента с уже диагностированным апноэ стоит, наоборот, отдельно спрашивать о:

— продолжительности засыпания;
— частых и длительных пробуждениях;
— раннем пробуждении;
— тревоге и напряжении перед сном;
— неудовлетворительном качестве сна даже после начала PAP-терапии.

Анкеты риска ОАС полезны для предварительной оценки, но сами по себе диагноз не устанавливают. При клиническом подозрении апноэ подтверждают объективным исследованием сна.

Для COMISA существует важный нюанс: AASM рекомендует полисомнографию вместо домашнего тестирования при тяжелой бессоннице. Домашние системы без регистрации ЭЭГ могут не определять точно, когда пациент действительно спал, а когда лежал без сна, что способно влиять на оценку дыхательных событий.

При этом сама по себе хроническая бессонница не означает, что каждому человеку обязательно требуется полисомнография. Исследование особенно важно при подозрении на апноэ или другое сопутствующее расстройство сна.

5. Что помогает: одного лечения апноэ может быть недостаточно

При клинически значимом ОАС необходимо лечить нарушение дыхания во сне. Для многих пациентов основным методом остается PAP-терапия, хотя конкретная тактика зависит от клинической ситуации.

Но исчезнет ли бессонница автоматически после лечения апноэ?

Не всегда.

Метаанализ 2023 года, включивший 14 независимых выборок и 1040 пациентов с COMISA, показал выраженное улучшение симптомов бессонницы после когнитивно-поведенческой терапии бессонницы — CBT-I. Эффект наблюдался как при уже леченном ОАС, так и у пациентов, у которых апноэ еще не лечилось.

Обзор 2024 года показал, что сочетание CBT-I + PAP эффективнее PAP без целевого лечения бессонницы в отношении тяжести инсомнии и эффективности сна.

Network meta-analysis 2026 года подтвердил общую тенденцию: PAP в сочетании с вмешательствами, направленными на бессонницу, лучше уменьшал симптомы инсомнии, чем PAP в одиночку. Наиболее последовательное улучшение дневной сонливости наблюдалось при последовательности CBT-I → PAP. Для некоторых вариантов комбинированного лечения количество прямых доказательств пока ограничено.

Влияние CBT-I на приверженность к PAP менее однозначно.

В одном рандомизированном исследовании проведение CBT-I перед началом CPAP увеличило использование аппарата в среднем примерно на 61 минуту за ночь, а первоначальное принятие CPAP выросло с 89% до 99%.

Однако исследование MATRICS показало другую картину: добавление CBT-I заметно улучшило показатели бессонницы, но не привело к статистически значимому повышению приверженности PAP. Поэтому сегодня правильнее говорить, что CBT-I эффективно лечит компонент бессонницы, но не гарантирует автоматического решения проблем использования PAP у каждого пациента.

Что полезно помнить пациенту

Не считать все пробуждения проявлением стресса или «нервов».
Если присутствуют храп, остановки дыхания, удушье, утренняя головная боль или выраженная усталость, стоит обсудить вероятность ОАС с врачом.

Бессонница не исключает апноэ.

Если PAP нормализовал дыхание, но сон остается плохим — сообщите об этом врачу.
Возможно, сохраняется самостоятельный компонент инсомнии.

Не сводить лечение хронической бессонницы только к “гигиене сна”.
Многокомпонентная CBT-I является доказательным методом первой линии. Использование одной лишь гигиены сна как самостоятельной терапии не имеет сравнимой доказательной эффективности.

Не отменять PAP самостоятельно после улучшения сна.

Не подбирать снотворные самостоятельно.
Выбор фармакотерапии зависит от конкретной ситуации и сопутствующих заболеваний, а CBT-I остается базовым доказательным подходом при хронической бессоннице.

Вывод

COMISA хорошо показывает, почему в медицине сна нельзя оценивать только один симптом.

Бессонница не исключает апноэ. Апноэ не исключает бессонницу. А лечение одного расстройства не всегда устраняет другое.

Современные данные показывают, что сочетание инсомнии и ОАС распространено, связано с более выраженным нарушением сна и может создавать дополнительную физическую и психическую нагрузку.

Поэтому оптимальный подход заключается в том, чтобы выявить оба компонента, объективно оценить дыхание во сне и целенаправленно лечить как ОАС, так и хроническую бессонницу, если она сохраняется.

Источники

1. Cotrik E. et al. Physiopathological correlations of comorbid insomnia and sleep apnoea (COMISA) — a systematic review and meta-analysis. Sleep and Breathing, 2026.
2. Liu J. et al. Clinical Characteristics and Treatment Efficacy for Co-Morbid Insomnia and Sleep Apnea (COMISA). Behavioral Sleep Medicine, 2024.
3. Meira E Cruz M., Sweetman A. Comorbid Insomnia and Sleep Apnea: From Research to Clinical Practice. 2025.
4. Sweetman A. et al. The effect of cognitive behavioural therapy for insomnia in people with comorbid insomnia and sleep apnoea: A systematic review and meta-analysis. Journal of Sleep Research, 2023.
5. Comparative efficacy of positive airway pressure-based combination therapy in comorbid insomnia and sleep apnea: A systematic review and network meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 2026.
6. Ong J.C. et al. MATRICS randomized trial. Sleep, 2020.
7. Sweetman A. et al. Randomized clinical trial of CBT-I before CPAP. Sleep, 2019.
8. Edinger J.D. et al. AASM guideline for behavioral treatment of chronic insomnia. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2021.
9. Kapur V.K. et al. AASM guideline for diagnostic testing of adult OSA.