Почему иногда, несмотря на все усилия, не удается достичь цели лечения? Почему одно и то же лекарство эффективно для одних пациентов, не работает для других? Почему, при максимуме усилий, человеку не удается похудеть и в конце концов почему во время прохождения военно-врачебной комиссии вас могут спросить: как вы спите?
Обо всем этом ThePharmaMedia говорила с врачом-сомнологом, кардиологом, главврачом Лаборатории Сна доктора Погорецкого, президентом Украинской Ассоциации Медицины Сна, Юрием ПОГОРЕЦКИМ.
Сон – эликсир красоты и здоровья
Как возникла мода на здоровый сон?
– Революционные открытия в медицине происходят не каждый день. Сегодняшний разговор об одном из таких. Оно заставило изменить взгляд не только на причины ухудшения самочувствия человека, но и на развитие многих патологий и возможностей их лечения. Речь об открытии и изучении физиологического значения гормона мелатонина. К слову, мы до сих пор не знаем всех его эффектов, как, собственно, и о самом сне. Поэтому исследования продолжаются и сегодня эта тема приобрела характер настоящего бума. Ведь переосмыслив значение сна для соматического и ментального здоровья человека, медицинское сообщество, в частности, Американская кардиологическая ассоциация добавила в августе 2022 полноценный сон к составляющим здорового образа жизни наряду с рациональным питанием, физической активностью, отказом от вредных привычек и т.д.
Что такое здоровый сон?
– Восьмичасовой цикл сна состоит из 5 фаз по 90-100 минут: две основные – быстрая и медленная и четыре, происходящие во время медленной фазы.
Быстрая фаза сна (длится около 20 мин) – мозг продолжает работать, спит только тело: тонус мышц большинства нулевой, кроме диафрагмальных, слуховых косточек и над веками. На эту фазу сна приходятся самые яркие реалистичные сновидения.
Медленная/парадоксальная фаза: дрема длится 5-10 мин до погружения в глубокий сон; погружение в сон длится 20 мин; фаза гибернации; максимально глубокий сон или REM (от англ. Rapid Eye Movement – быстрое движение глазных яблок). На этой фазе человека сложно разбудить, а после резкого пробуждения еще долго не будет воспринимать реальность. На этой стадии проявляются симптомы сомнамбулизма, энурез, человек может разговаривать во сне, его донимают ночные ужасы.
После медленной фазы, человек снова переходит к быстрой и проходит все фазы 5 циклов, пока не проснется (в норме!) бодрым и отдохнувшим.
Все фазы сна важны, а вот относительно времени суток наиболее полезен сон с 23:00 по 00:00. В этот период мелатонина производится в среднем в пять (!) раз больше, чем за всю ночь. А сегодня мы уже знаем, что мелатонин – это наше спокойствие, стрессоустойчивость, мудрость, иммунитет, профилактика онкологических заболеваний, работоспособность, сексуальное здоровье и, наконец, счастье.
Так что, пожалуйста, освободитесь из плена «спасительных» мыслей о том, что можно лечь спать в час ночи, проспать до 13:00 и считать это здоровым сном, мол, проспал же свои 8-10 часов. Научная работа по циркадным ритмам, не зря получила такое высокое вознаграждение – она продолжалась более сорока лет, поэтому доказательств собрано достаточно много.
Нобелевская премия по физиологии и медицине, присуждена группе ученых в 2017 году за исследование циркадных ритмов, они выяснили, как они функционируют. Итак, теперь мы знаем, что главный цикл сна «сон-бодрствование» нельзя смещать.
Храп и апноэ сна
Почему появляются храп и апноэ сна?
– Синдром обструктивного апноэ сна – это львиная доля (почти 85%) всех видов нарушений сна. Причин развития этой проблемы много, но прежде всего это отсутствие культуры/гигиены сна. В общих чертах каждый человек понимает чуть ли не с детства эту взаимосвязь: не выспался – имеешь мало жизненной энергии, сложно концентрировать внимание, становишься раздраженным, словом, плохо себя чувствуешь. Но огромное заблуждение считать, что это «на один день», мол, высплюсь и все придет в норму. К несчастью…
Гормон мелатонин был изобретен в 1958 году, но только сейчас мы начинаем осознавать его важность. В настоящее время врачи любой специализации отдают должное этому фактору, понимая, что истоки многих нарушений здоровья – в отсутствии здорового сна. Ведь кроме свойств, о которых уже упоминалось, мелатонин отвечает также и за тонус мышц горла. Когда на фоне дефицита этого гормона снижается тонус мышц, появляется храп, который, к сожалению, рано или поздно осложнится апноэ сна – остановкой дыхания во сне. Суммарно за ночь человек с апноэ может не дышать от 3 до 5 часов, состоящих из 5-30 пауз в час по более чем 10 секунд каждая.
В зависимости от количества таких эпизодов различают три степени апноэ:
- легкое апноэ (5-14 эпизодов по более чем 10 секунд/час)
- среднее апноэ (15-29 эпизодов)
- тяжелое апноэ (более 30 эпизодов)
Но бывают паузы гораздо дольше 10 секунд – до 2 минут!
Нарушения дыхания во сне могут возникать из-за наследственности; анатомические нарушения (узкие носовые ходы, увеличенные миндалины, полипы, искривление носовой перегородки и т.п.); хронические ЛОР-заболевания; неправильный прикус, смещение челюсти; снижение функции щитовидной железы; ожирение, природное старение организма, менопауза; дефицит сна, хроническая усталость, нездоровый образ жизни, злоупотребление алкоголем и снотворными лекарственными средствами.
Какие изменения в медицине сна произошли в последние десятилетия?
– Уже более сорока лет в европейских странах и США внедряются т.н. сомнологические технологии. К примеру, в Германии работает более 300 лабораторий сна, в США таких около 1500. Все врачи, на всех уровнях оказания медицинской помощи, начиная с семейного врача и до высокоспециализированной медицинской помощи, сотрудничают с этими лабораториями. Ведь из-за остановки дыхания снижается уровень кислорода в крови, возникает гипоксия. При норме 96-98% у людей с храпом или апноэ ночью можно обнаружить сатурацию 50-20%. Это главная катастрофа, приводящая к инсультам и инфарктам ночью под утро или хуже – человек ложится спать и никогда уже не просыпается.
В результате апноэ развиваются нарушения ритма сердца, сахарный диабет, метаболический синдром и т.д.
Апноэ – это еще вопрос безопасности. Недавно приказом Министерства обороны № 490 от 18.08.2023 внесены изменения в Постановление КМУ от 07 сентября 1993 г. № 708 «О порядке организации и проведения военно-врачебной экспертизы». В частности, включены: эпизодические и пароксизмальные расстройства G40-G47 (эпилепсия и эпилептические синдромы, эпилептический статус, мигрень, расстройства сна, в том числе апноэ сна).
Речь идет о тяжелой степени апноэ, когда человек, чтобы полноценно спать должен постоянно использовать аппарат. Хотя некоторых моих пациентов это не останавливает, они находят возможность использовать CPAP-аппарат даже на передовой.
Как и кто сегодня лечит храп и апноэ
Существует ли «золотой стандарт» диагностики и лечения апноэ?
– Более двадцати лет отоларингологи внедряют хирургические методы лечения путем резекции неба, язычка, выравнивания носовых перегородок и т.д. Несколько лет назад наши отоларингологи имплементировали в свою практику европейские стандарты, согласно которым любому хирургическому вмешательству по поводу храпа и апноэ должно предшествовать исследование в лаборатории сна, «золотой стандарт» диагностики расстройств сна – полисомнография.
Если нет такой возможности, то следует провести скрининговое исследование даже в домашних условиях. При подтверждении наличия обструктивного синдрома апноэ существует «золотой стандарт» лечения апноэ и храпа в 98% случаев – CPAP-терапия, заключающаяся в применении компактного компрессионного сипап-аппарата.
Хочу подчеркнуть, что эффект CPAP-терапии наступает сразу: человек начинает спать, погружаясь в глубокие фазы сна, восстанавливается продукция мелатонина, улучшается общее самочувствие и показатели здоровья.
К какому врачу обращаться с проблемами храпа и апноэ?
– Различают центральное апноэ – мозг прекращает подавать сигналы мышцам, но дыхательные пути остаются открытыми. Причиной этого состояния могут быть вирусные инфекции (клещевой энцефалит, COVID и т.д.), черепно-мозговые травмы в т.ч. контузии.
Обструктивное апноэ – это неконтролируемое расслабление мышц и сужение дыхательного пути. Пока это сужение незначительное, человек немного сопит во сне, постепенно мышцы теряют тонус, из-за чего мягкие ткани задней поверхности гортани западают, просвет между стенками сужается и гортань перекрывается полностью. Из-за резкого понижения уровня кислорода мозг дает команду повысить тонус мышц и сделать вдох. Вся эта последовательность циклическая, поэтому она практически устраняет глубокую фазу сна.
По сути, дифференциацией вида апноэ занимается врач-сомнолог. Этот врач, не зависимо от вида апноэ, должен также подобрать для пациента индивидуальный CPAP-аппарат, который будет помогать человеку наладить здоровый сон. CPAP-аппаратов на рынке немало. Какие-то CPAP-аппараты имеют более 10 функций, другие меньше, врач подберет тот, что нужен именно для этой клинической ситуации и научит им пользоваться.
Отоларингологи – важная часть команды. Ведь, например, в случае анатомической причины апноэ или у деток при аденотонзилярной недостаточности — увеличенные гланды, аденоиды, ребенок сопит или храпит во сне. К сожалению, апноэ развивается и у детей, поэтому после хирургического вмешательства на 2-3 месяца назначают CPAP-терапию.
Ортодонт – еще один необходимый специалист такой мультидисциплинарной команды, занимающийся коррекцией врожденных пороков челюсти и неправильного прикуса. Но в тот период, пока происходит такая коррекция, ребенок должен получать CPAP-терапию. Ведь для детей здоровый сон – это нормальное развитие, поддержка иммунной системы.
Я не зря несколько раз подчеркивал командный подход к этой проблеме. Ведь, к сожалению, есть немало случаев, когда без консультации с сомнологом врач сразу выбирает хирургический метод лечения. Результат – несколько повторных операций без достижения главного эффекта – устранение апноэ. В лучшем случае, пациент все же попадет к врачу по сну — сомнологу. Но есть трагические случаи (за рулем и т.п.), ведь пациент считает, что вылечился и эпизодов внезапного дневного засыпания у него больше нет. Подтверждено, что каждое третье ДТП связано именно с этим.
Все чаще к этой команде присоединяются фармацевты. Ведь случаи нежелательных реакций и взаимодействия между лекарственными средствами у коморбидных больных (к таким относятся наши пациенты), потребляющих многие лекарственные средства, — это их область. Они знают о лекарствах гораздо больше, чем врачи.
Что касается медикаментозного лечения апноэ и храпа?
– Главная проблема в том, что пока не существует препарата, который мог бы одновременно расслабить все мышцы человека, а мышцы горла поддерживать в тонусе. Поэтому и не существует пока лекарства, устраняющего причину храпа или апноэ. Они могут помочь с бессонницей на короткое время, но имеют побочные действия и вызывают привыкание. Следовательно, как с медицинской точки зрения, так и с экономической (из-за цен на препараты против бессонницы), фармакотерапия пока не может быть стандартом лечения в этой сфере.
В то же время фармкомпании немало сотрудничают сегодня с сомнологами. Апноэ и храп могут иногда существенно влиять на эффективность лекарств. Это в первую очередь касается препаратов для суточного контроля давления, так как лекарства не выполняют свою задачу ночью у таких пациентов. Фармкомпании также заинтересованы в исследованиях своих лекарственных средств против сонливости, которые на фоне апноэ тоже неэффективны.
Поэтому мы активно сотрудничаем с Фармой. Сейчас разрабатываем учебные материалы (видео мастер-классы, пособия и т.п.) по результатам исследований эффективного лечения апноэ, профилактики, сопровождения таких больных и их реакции на фармакотерапию, в частности.
Резюме: несколько советов от врача-сомнолога
- Осваивайте культуру сна
- Не медлите с лечением, если сон нарушен! Своевременное лечение не только улучшит качество жизни и здоровья, но и отсрочит на десятки лет соматическое и ментальное старение. Ведь нейропластичность нашему мозгу обеспечивает нормальный уровень кислорода.
- Больше позитива, любви и объятий в течение дня! Чтобы хорошо спать, день нужно прожить положительно
- Отслеживайте триггеры, портящие ваш сон, указывайте их в дневнике сна и избавляйтесь от таких факторов беспощадно. Не всегда удается их избегать совсем, но по крайней мере пусть все не слишком приятные люди и дела останутся за вашим порогом до 19 часов. После 19:00 – вы отрабатываете свой ритуал отхода ко сну
Татьяна Стасенко
Журналист, редактор The PharmaMedia
Источник статьи: https://thepharma.media/ru/medicine/33672-pro-apnoe-snu-bez-kupyur-07122023
